“生命尾章”——最后的光

唐相春

陆军军医大学第二附属医院新桥医院

生命就像无法轮回的四季，春日朝气，夏日绚丽，秋日沉淀，冬日静寂。

随着全球老龄化进程的不断加速，患有恶性肿瘤、阿尔兹海默病等不可治愈疾病的老年人逐渐增多，当病情恶化，已经到了不可治愈阶段，死亡不可避免。患者将怎样走完人生最后这一程？教科书里说，胸外按压30分钟，采取一切抢救措施，全力抢救，除非患者家属放弃……似乎绝大多数时候都是这样。直到刘大爷的事情发生之后，我开始反思，生命的尾章——其实还有其他选择。

“快，叫郝教授过来！”9床刘大爷又不好了。我来的时候，他就已经住在里面了，就在刚才，突然出现心率增快，呼吸费力，氧分压及血氧饱和度明显下降，呼吸困难，氧疗支持也已经从之前的面罩吸氧改成无创呼吸机辅助呼吸，且氧浓度越来越大，已具备床旁气管插管、上有创呼吸机的指征了。

家属就在ICU门口，郝教授已经过去和家属沟通，出乎意料的是，刘大爷的两个儿子没有半分犹豫的做了决定，拒绝插管并很快在知情同意书上签字。事情发展到这里，难免会让我想到之前工作中遇到的，形形色色的各种患者家属，心里不免对刘大爷的两个儿子有了些负面的评价。

郝教授尝试跟呼吸费力的刘大爷沟通，和他商量做清醒俯卧位，虽然很难受，但刘大爷可能出于对即将插管的恐惧，行动上十分配合，清醒俯卧位1分钟不到，氧饱和度就从88％上升到97%，呼吸困难症状得到明显缓解，心率也慢慢下来了。第一次清醒俯卧位因为刘大爷的高度配合，坚持了5个小时。但是，作为专业医护人员，非常清楚，拒绝进一步的高级生命支持治疗，长期的慢性缺氧可能会导致多脏器功能损害，可能造成恶性心律失常、心跳骤停。

晚上刘大爷的小儿子进来探视，看到刘大爷的情况有所好转他很开心，说要和医生一起争取创造奇迹，在这一瞬间，我好像也相信了奇迹可能发生。是的，不可否认，清醒俯卧位是现在这类患者最经济实用且有一定效果的治疗方法，目前指南均建议“应趴尽趴”，每天俯卧位时长应大于12小时，但俯卧体位需要清醒患者的高度配合，绝大多数清醒患者均不能耐受长时间的俯卧位。刘大爷也不例外，接下来的几天里，刘大爷每天能耐受的俯卧位时间也在逐渐减少，从之前的5个小时减少到最后只能趴2个小时，氧合也只在俯卧位的时候略好些，正常体位下氧合越来越差，炎症因子等指标越来越高，肺上的病变也没有改善……

那天早上，刘大爷的病情进一步恶化，呼吸困难、心率快、氧饱和度低、烦躁不安，无创支持吸纯氧也无法改善，郝教授再次与家属沟通，家属仍坚持拒绝插管，说“不插管”是之前大爷在家的时候开家庭会议和他们商量共同的决定，他们尊重老人家的决定。虽经积极抢救后心率、血压暂时稳定，但氧饱和度始终无法维持……刘大爷还是走了，两个儿子在床边陪了很久，当儿子们问到他还有什么要说的时候，我隐约听到刘大爷隔着呼吸机面罩说出的是“不插管”三个字……

.....回忆一下刘大爷，70多岁的老人，我没有见到健康状态下的他，也没有见到刚入院时的他，我只见到一位躺在重症ICU床上，被疾病折磨着、瘦弱的、呼吸费力的老大爷。据家里人讲，刘大爷平时身体还算健康，当过兵，十年前装了个心脏支架，也没发现其它什么基础病，脾气挺倔，在家里比较有威严。治疗过程中，因为持续扣着呼吸面罩，语言交流很困难，只要刘大爷状态还可以，看到医生查房时，总会右手比一个标准的军礼。对我们的治疗也非常配合，摆体位、穿刺、有创操作这些，再不舒服都会点头对我们表示感谢。他唯一的一次和我讲过一段完整的话是在他有次状态不好的时候，他急切的想脱掉面罩说些什么，为了避免他情绪激动引起缺氧加重，我短暂的摘掉了面罩。刘大爷费力的跟我说：“麻烦你把我的儿子们和孙子孙女都喊过来，我想和他们说说话。”刘大爷有两个儿子，都是人到中年，在我们眼里有点像暴发户，穿着也像，说话方式更像“不要考虑钱的问题”、“药用最好的”、“医院没有的药我们出去买，我们有门路”、“把药用重些”。果然他们总能搞到了一些目前紧缺的、可能会对病情有点帮助的支持药物。在刘大爷的治疗过程中，这些紧俏的、可能有用的昂贵的药物全程都没缺过。

我总能随时在监护室外面的走廊里见到刘大爷的小儿子，我早上上班时他在门口，我晚上下班时他在门口，我夜班半夜他还在门口，有一天我忍不住，很好奇的问他：“你是一直守在这里吗？你住哪里？”他说：“我住车里，车停在楼下医院停车场，我父亲住院快两个星期了，我一直睡在楼下车里。”我告诉他：“你可以不用这么辛苦的，医院附近找个旅馆住下，有病情变化需要沟通时，我们会给你打电话通知你，你看这监护室外面除了你没有其他家属在这里守起的。你整天守起也没有必要。”他却说：“守在这里安心些，而且他能看到我，经常在和我招手”。我站在门口看向监护室里面，9床离监护室大门虽然很远，大概快有二十米的距离，但正巧是正对着门的，从门外模模糊糊能看到躺在床上的刘大爷。虽然ICU有定期的探视时间，但刘大爷的小儿子还是每天守在监护室门口，等待有人进出监护室时透过短暂打开的大门关心着他的父亲。刘大爷走的时候他的两个儿子跟我们说：“感谢你们的付出和努力，你们尽力了，我们也接受这样的结果，我们没有什么后悔的。”

是的，是每一位患者都愿意插管抢救吗？当我听到家属拒绝插管时，内心给大爷的儿子贴上“不孝顺”的标签。“不插管”就是不孝顺？儿子们尊重父亲的意愿，让父亲在生命的最后活出了自己想要的样子，完成其心愿，给父亲留下了生命最后的尊严，安然逝去，体面的跟这个世界道别，享受了生命最后的美好。现在明白“不插管”才是儿子们对父亲的爱，才是真正意义上的孝顺啊。

生只有一次，死也只有一次。尊重生命，善待死亡。所有经历，教我成长。医患共同决策，尊重患者意愿。每个人的一生都是一首乐曲，有的徐徐婉转，有的激情高昂，有的戛然而止，有的缓缓落幕，在人生的尾章，你将选择留下怎样的乐章？

夜里，凝望天空，你们都住在一闪一闪的星星上，那是你们最后的光。